Skjoldbruskkirtlen og hjertet


Hjertet og stofskifte patienter

Anthony Martin Gerdes, PhD;,Giorgio Lervasi, MD

Hjertesvigt er et udbredt problem I de vestlige lande og en af de hyppigste årsager til hospitalsindlæggelser og død. To tredjedele af de der rammes af hjertesvigt har forkalkning af kranspulsåren som det underliggende problem og WHO forventer at dette, på verdensplan, vil være den hyppigste sygdoms og dødsårsag i år 2200. Denne forventede stigning ved hjertesvigt tyder på, at vores forståelse af sygdommen er mangelfuld.

I de senere år er der kommet øget fokus på stofskiftets indflydelse på hjertesvigt efter at man er blevet opmærksom på hormonernes betydning for hjertemusklens funktion, på musklens ydeevne såvel i hvile som efter belastning og skader, samt på det faktum at selv en mild stofskifteforstyrrelse forværrer prognosen for hjertepatienter og i særlig grad for mennesker ramt af hjertesvigt.

Stofskiftehormonerne påvirker hjertemusklens funktion direkte og gennem effekten på blodkarrerene. Et studie på rotter har påvist, at hjertesvigt kan udløses alene af ubehandlet lavt stofskifte. Flere undersøgelser tyder på at T3 i hjertet falder ved blodprop, andre undersøgelser viser at T3 ligger lavt ved forhøjet blodtryk.

I denne artikel ser vi på resultaterne fra en voksende række forsøg, der viser hvordan ubehandlet lavt stofskifte disponerer for udviklingen af hjertesvigt, mens behandling af lavt stofskifte forbedrer prognosen ved hjertesvigt.

 

Skjoldbruskkirtlens hormoner

Skjoldbruskkirtlens hovedprodukt er T4 der bedst kan forstås som et prohormon og forstadie til det aktive hormon T3. I skjoldbruskkirtlen dannes også en mindre mængde T3 (4 til 6 μg/d) mens størstedelen af kroppens T3 (20 til 25 μg/d) dannes i vævene ud fra T4. Der findes tre forskellige enzymer der står for konverteringen af T4 til T3;

  • Type 1 (D1)
  • Type 2 (D2)
  • Type 3 (D3).

D1 sikrer T3 i plasma, mens D2 er afgørende for konverteringen i vævene. D3 omdanner overvejende T4 til de ikke aktive stoffer reverse T3 og T2.  Dvs. mængden af aktivt T3 reguleres dynamisk og mangel på stoffet kan derfor skyldes at dannelsen ikke følger med nedbrydningen. På enzymniveau kan vi sige, at T3 mangel kan skyldes en hæmning af D1 og D2 eller et overaktivt D3. T3 mangel kan desuden skyldes fejl i andre af de komplekse mekanismer der sikrer signalvejen.

 

Stofskifteproblemer og hjertesygdom

Der er et klart link mellem stofskifteproblemer og hjertesygdom hvor den optimale hjertefunktion kræver et velfungerende stofskifte. Dette fordi T3 regulerer hjertets sammentrækninger på det biokemiske niveau. Der er flere fælles symptomer for lavt stofskifte og hjertesvigt bl.a. åndenød og ødemer, derudover leder stofskiftet til forhøjet kolesterol, åreforkalkning og svækket hjertemuskulatur. Hos rotter ses at ubehandlet lavt stofskifte fører til hjertesvigt gennem en række skader på cellerne, hvor store skaderne er, afspejler direkte manglen på stofskiftehormoner.

Subklinisk lavt stofskifte defineres ud fra forhøjet TSH og normale niveauer af frit T4 og total T3  eller frit T3 i blodet. De skader der ses ved lavt stofskifte ses også ved subklinisk lavt stofskifte, her kan sværhedsgraden variere. Undersøgelser viser en stærk forbindelse mellem subklinisk lavt stofskifte og dårlig prognose for alle hjertepatienter og i særlig grad ved hjertesvigt.

Selv let forhøjet TSH belaster prognosen ved hjertesvigt.  Flere befolkningsundersøgelser af helbred og aldring viser at risikoen for hjertesvigt er kraftigt forhøjet ved TSH over referencen.

Der er stor usikkerhed omkring hvor mange mennesker der lider af subklinisk lavt stofskifte, et bud ligger omkring 4.3% (for den amerikanske befolkning), som helhed. Tilstanden forbindes for kvinder med forhøjet risiko for åreforkalkning og blodprop I hjertet samt forhøjet dødelighed for mænd.

Hjertet er særlig sårbart overfor lave niveauer af T3, idet cellerne i hjertemusklen stort set ikke kan konvertere T4. Dyreforsøg har vist at sult relateret fald i T3 svækker hjertet – hjertet vender tilbage til normalt ved tilførelse af T3. Ved sygdomstilstande i hjertet f.eks. blodprop og hjertesvigt ses lave T3 værdier. Sammenhængen er så udbredt at lave T3 niveauer i sig selv kan tages som udtryk for helbredsproblemer.

I hjertet tildeles T3 stadigt flere regulerende opgaver og fald i T3 indtager her en stadigt vigtigere plads i forklaringen af sygdomstilstande. Problemer med konvertering af T4 til T3 forbindes med overhyppighed af hjertesygdomme og forværring af prognosen ved hjertesvigt.

 

Stofskiftet og den første tid efter blodprop I hjertet

Lave værdier af T4 og T3 forværrer udsigterne efter en blodprop i hjertet. Straks efter blodproppen falder T3 og TSH hurtigt, produktionen af reverse T3 stiger og T4 forbliver normal. Dødeligeden er størst hvor faldet i T3 er størst og hvor reverse T3 er mest forhøjet. Dvs. det er tydeligt, at selv et lettere sænket stofskifte forøger dødeligheden ved hjertesygdom. Dyreforsøg har vist at behandling med T4 forbedrer prognose og at T3 giver en mere udtalt forbedring. Det er interessant at behandling af patienter der er ramt af en blodprop, med en  T3/T4 der ikke er undersøgt, på trods af den klare sammenhæng mellem lave niveauer og dårlig prognose. Andre dyreforsøg har studeret hjertesvigt hos særlige ”hjertesvigt”- hamstrer, her sås at forebyggende behandling med T4/T3 forhindrede hjertesvigt. Forsøget fandt desuden kritiske T3 niveauer i hjertevævet selv om koncentrationen i plasma var normal.

I forhold til hvor udbredte både lavt stofskifte og hjertesygdomme er, er det bemærkelsesværdigt, at kendskabet til samspillet mellem dem udelukkende bygger på enkeltstående dyreforsøg.  

Man kan derfor spørge sig selv hvor mange af de såkaldte “euthyroide” hjertepatienter der reelt har lave værdier I vævene. På vævsplan kan lavt stofskifte skyldes nedregulering af receptorer – hvilket netop er tilfældet ved hjertesvigt.

 

Stofskifte hormonerne genopbygger hjertevævet

Der har været fokuseret meget på stoffernes indvirkning på hjertets sammentrækning og ikke nok på, hvad der egentlig sker på celle og vævs niveau. Hjertekamrenes opbygning og væggenes tykkelse afhænger af hjertemusklens celler. Vi har nøje undersøgt ændringer i disse celler i både det raske og det syge hjerte. Vi har set, at cellernes tværsnit øges ved forhøjet blodtryk mens et forstørret hjerte giver længere celler samt at skaderne bedres ved behandling med T4/T3. Det er en vigtig pointe, idet hjertesvigt knyttes til en forringelse af cellernes evne til at forlænges. Behandling med T4/T3 viser sig i et bredt felt af dyreforsøg, at reetablere denne evne, det kan derfor tænkes, at problemet med cellernes evne til at forlænges udløses af et problem i skjoldbruskkirtlen. Det er først nu der er ved at tegne sig en forståelse af de cellulære og molekylære reguleringsmekanismer bag ændringer i hjertets muskelcellers form. Stofskiftehormoners indflydelse på enkelte signalveje er klarlagte men der er behov for flere studier til at belyse specifikke mekanismer og årsagssammenhænge.

 

Behandling af hjertesvigt med skjoldbruskkirtel hormoner

Skal hjertesvigt behandles med stofskifte hormoner? Hvad der taler for, er at hjertet efter hjertesvigt viser samme ændringer på genniveau som vi finder ved lavt stofskifte, samt at prognosen klart bedres ved behandling med T4/T3. Hos flertallet af hjertepatienter, der ikke samtidig er stofskifte ramte, ser man ofte normale værdier for stofskiftehormoner med undtagelse at et lavt frit T3. Det er usikkert hvordan disse tal skal tolkes bl.a. fordi det ikke er fastlagt hvordan man ud fra serumværdier kan fastlægge værdierne i selve vævet. Et forsigtigt behandlingstiltag ville være, at sikre serumværdierne for TSH, frit T4, og frit T3 på, at de er inde for referencen.

 

Konklusion

Et stigende antal undersøgelser peger på sammenhæng mellem stofskifteproblemer og hjertesvigt. Behandling af skjoldbruskkirtel problemerne I forbindelse med hjertesvigt og forebyggelse af hjertesvigt, er ikke undersøgt tilstrækkeligt. De undersøgelser der er foretaget, har set på hjertekammerfunktionen – der mangler klart nærmere undersøgelser af de lovende effekter denne behandling har vist på vævs og celleniveau.  

 

Kilde:
http://circ.ahajournals.org/
Uddrag, frit oversat af Heidi Byberg
Udgivet 13. juli 2015
Opdateret 30.september.2016
Link til Hjerteforeningen