Det er tid til en revurdering af behandlingen af ​​hypothyroidisme (lavt stofskifte)
John E. M. Midgley, Anthony D. Toft , Rolf Larisch , Johannes W. Dietrich og Rudolf Hoermann – BMC Endocrine Disorders

 Abstract

Baggrund
I behandlingen af lavt stofskifte (hypothyreose), har en historisk symptomorienteret tilgang, banet vej for en afhængighed af ét enkelt biokemisk parameter; thyreoidea-stimulerende hormon (TSH).

Hovedtekst
Den historiske udvikling og motivation, som har ledt til denne beslutning og dens potentielle implikationer, udforskes fra patofysiologiske [1], kliniske og statistiske synspunkter. En stigning af hypothyreoselignende klager er, sammen med en lempelse af behandlingsmål, indgivet i kølvandet på denne retningsændring. Nylige fremad- og bagudskuende studier tyder på, at der er en ændring i mønstret af klager fra patienter, forbundet med en nylig retningslinjebestemt ”lavdosis-praksis”.

Som følge af dette, er der sket en dramatisk stigning af patienter, som på forskellige måder udtrykker utilfredshed med standardbehandlingen. Det kan være medvirkende faktorer, at der er større opmærksomhed på sygdommen; der kan være et overlap af stofskifterelaterede klager med uspecificerede symptomer; og ligeledes problemer med diagnosticeringsprocessen i sig selv.
Antagelsen om, at en TSH-værdi, indenfor dens brede referencerammer, kan give et tilfredsstillende resultat, udfordres her.

Det flersidede forhold mellem TSH, fri thyroxin (FT4) og fri triiodthyronin (FT3), er særligt fra patient til patient, i høj grad individuelt. Befolkningsbaseret statistisk analyse er derfor underlagt en række sammenlægningsproblemer (Simpsons paradoks, ”collider stratification bias [2]”). Dette invaliderer undersøgelser lavet med gruppegennemsnittelige og områdebestemte [3] metoder, i stedet for en subjektrelateret, statistisk indgangsvinkel.

Randomiserede, kontrollerede studier (RCT [4]) kan ligeledes have deres resultater forpurret af resultatsammenklumpninger forårsaget af gruppedannelseskoefficienter [5]. En analytisk distinktion mellem gennemsnitsudregnede og typiske resultater, er klinisk nødvendig, fordi læger og patienter er stadigt mere interesserede i den sidstnævnte. Hertil følger det, at befolkningsbaserede diagnostiske grænser for referenceværdier kan vise sig, ikke at være passende mål for behandling. Studier, som relaterer til TSH og stofskiftehormonkoncentrationer [6] til forskelligartede effekter, såsom osteoporose og arterieflimren, åbner for samme typer fejlkilder som ved måling af TSH alene, i relation til en sund skjoldbruskkirtel, som udtryk for et sundt stofskifte, uden substituering (erstatning) af FT4 og FT3, medtaget i beregningen. Direkte markører for effekter af skjoldbruskkirtelvæv og skjoldbruskkirtelspecifikke livskvalitets mangler, men behøver metodologisk forbedring.

Konklusion
Det fremkommer, at vi er vidner til et konsekvensbåret, historisk skift i behandlingen af stofskiftesygdom, drevet af en overafhængighed af én enkelt laboratorieparameter; nemlig TSH.

Fokus på det biokemiske, kliniske billede, fremfor behandling af patientens symptomer, skal genovervejes.

En tværgående overvejelse, sammen med en mere personlig indgangsvinkel i behandlingen, kan være dét, der skal til, for at adressere den nylige stigning i patientklager.

[1] Patofysiologisk: Observation af symptomer med vægt på, hvad der under sygdom ændrer sig fysiologisk.

[2] Collider stratification bias: En fejlkilde i designet af statistiske analyser, hvor subjekterne kan påvirkes af analysen, enten ved at kende målet, der arbejdes hen imod, eller ved at kende indholdet af det undersøgte på forhånd.

[3] Områdebestemte: Forstås som statistisk område (på en graf), ikke geografisk. I dette tilfælde klinisk på en graf.

[4] RCT: ”Randomised clinical trials” – oversættes til ”randomiserede, kontrollerede studier” på dansk. Læs hvad randomiserede kliniske forsøg er

[5] Gruppedannelseskoefficienter: ICC, Intraclass correlation, er en statistisk udregninger af, hvordan enkelt resultater ”klumper sig sammen” i grupper.

[6] Koncentrationer af stofskiftehormoner: Det er begrebsafklaringsmæssigt usagt, men her antages det, at ’koncentrationer’ relaterer sig til ”totale værdier” af stofskiftehormoner, fremfor frie værdier. Pointen er således, at TSH og totalværdier alene, ikke giver et individuelt sygdomsbillede, da totalværdierne og TSH er sat efter en normalfungerende skjoldbruskkirtel og i øvrigt på baggrund af statistiske metoder, som teksten forholder sig kritisk til, i henhold til, at de i sig selv er fejlkilder og opøver en standardperception, hvor der i stedet er brug for analyse af den enkelte patient, udenfor et statistisk billede.

Kilde:
https://bmcendocrdisord.biomedcentral.com/
Frit oversat af Thomas Jeambaire-Hansen
Udgivet 23.04.2019