Autoimmunitet ved Graves’ efter behandling med højt stofskifte medicin, kirurgi, eller radioaktivt jod
En 5-års prospektiv randomiseret undersøgelse

 

Introduktion
Graves’ sygdom er en autoimmun lidelse med forskellige kliniske manifestationer. Årsagen til den mest udbredte abnormitet, hyperthyroidisme (højt stofskifte), er TSH receptor stimulerende autoantistoffer og sådanne antistoffer antages også at forårsage den diffuse struma observeret hos mange patienter. Den nøjagtige mekanisme, der fører til Graves’ er ikke fast etableret, men der er en sammenhæng mellem sygdomsaktivitet og TSH-receptor-antistoffer (TRAb) i blodet. TRAb blodprøven kan måles ved binding til TSH-receptoren, eller ved mere besværlige biologiske metoder. Udførelsen af analyser afviger betydeligt, men bortset fra sådanne tekniske begrænsninger, er TRAb i serum en indikator for den samlede autoimmune abnormitet ved Graves’ sygdom.

 

Ligesom andre autoimmune sygdomme, er Graves’ højst sandsynligt forårsaget af en kombination af genetiske og miljømæssige faktorer, der også kan bestemme den langsigtede prognose af sygdommen. Over tid, kan sygdommen svinge i aktivitet og lejlighedsvis kan patienter spontant blive raske. Foruden en sådan variation er det veletableret, hyperthyroidisme (højt stofskifte) kan påvirke sygdomsaktiviteten. Under langvarig opfølgning, er det fundet, at antistofferne har en tendens til at forsvinde fra kroppen, efter alle kendte typer af behandling for hyperthyreoidisme.

 

Forskerne fulgte Trab blodprøverne i en periode på 5 år i en prospektivt randomiseret undersøgelse, der sammenligner de tre fælles behandlingsformer der findes:

 

• Antithyroid medicin (højt stofskifte medicin)
• Kirurgisk fjernelse af skjoldbruskkirtlen
• Radiojod behandling.

 

Patienter og metoder

Alle patienter mellem 20 og 55 år, som blev henvist til de involverede enheder i Sverige for ubehandlet Graves’ hyperthyroidisme og uden tidligere sygdom i skjoldbruskkirtlen, blev evalueret.

179 patienter, der indvilligede i at medvirke i studiet blev medtaget og delt op i to grupper efter alder. Patienter mellem 20-34 år, blev behandlet med højt stofskifte medicin (Thyroxine) samt fjernelse af skjoldbruskkirtlen.

Patienterne mellem 35-55 år, modtog medicinsk behandling, kirurgi eller radioaktivt jod. Radioaktivt jod blev ikke brugt af de involverede afdelinger til behandling af Graves’ hos patienter under 35 år. Dette blev udført ved at tildele hver patient en behandlingsgruppe fortløbende, anvendelse af to lister, en for hver aldersgruppe. På listen blev hver behandlingsgruppe sat i en tilfældig rækkefølge, men var afbalanceret for at udligne størrelsen af behandlingsgrupperne. Listerne var utilgængelige for klinikerne i hele undersøgelsen, og randomisering  blev udført over telefonen. (Et randomiseret klinisk forsøg er en undersøgelse af effekten af en behandling. Forsøget er kendetegnet ved, at patienter fordeles tilfældigt til enten at modtage en eksperimentel behandling eller en kontrolbehandling)

 

Efter afslutningen af undersøgelsen, er nye generationer af TRAb prøverne blevet udviklet, og det er blevet påvist, at en mindre delmængde af sera fra patienter med Graves’ sygdom er falsk negative ved hjælp af den anvendt i vores undersøgelse. For de nuværende beregninger og præsentation af resultaterne, omfattedes der kun patienter, der var TRAb positive på tidspunktet for inklusion i studiet og før behandlingen.

Blandt de 179 patienter, der oprindeligt indgik i undersøgelsen, var resultatet af TRAb målinger før behandlingen, ikke tilgængelige i fem, og i en anden af 29 patienter var TRAb resultaterne inden for det normale referenceområde for analysen. Blandt de resterende 145 patienter, forlod 1 person området før 12 måneder,  på grund af kræftbehandling. En patient, udvalgt til operation startede behandling med medicin og blev ikke opereret, en afvist radioaktivt jod terapi, en patient udvalgt til medicinsk behandling, der ikke var i overensstemmelse med behandling og kontrol, og to udviklede intolerance over for både methimazol og propylthiouracil og blev opereret. Yderligere tre patienter havde en gentagelse af hyperthyroidisme efter kirurgi og modtog efterfølgende radioaktivt jod (efter 3, 13 og 18 måneder), og fire patienter blev ikke stabilt euthyroide på medicin og blev opereret efter 6, 10, 11, og 17 måneders terapi. De blev alle udelukket fra den generelle analyse. Denne analyse omfattede 48 patienter, der modtog medicinsk behandling og kirurgi, 36 blev behandlet med radioaktivt jod.

Patienterne blev inkluderet efter informeret samtykke, og protokollen blev godkendt i henhold til svenske etiske regler.

 

Resultater

Niveauerne af TRAb var ens i de tre grupper af patienter før behandling. Under medicinsk behandling og efter operation, var den gennemsnitlige TRAb i serum gradvist faldet til at nå det øverste niveau af det normale referenceinterval efter ca. 1 år. Trab værdierne i disse to grupper var ikke signifikant forskellige fra før behandling og efter behandling, 6, 12, 24, 36, 48 og 60 måneder.

 

Behandlingen med radioaktivt jod havde et andet mønster. En betydelig stigning i TRAb blev observeret umiddelbart efter behandling med maksimal værdi på det første tidspunkt for evaluering (3 måneder). Denne stigning blev efterfulgt af et gradvist fald, og efter ca. 1 år var den gennemsnitlige TRAb værdi vendt tilbage til forbehandlingens niveau. Efterfølgende fortsatte TRAb værdierne med at falde, men langsomt, og de gennemsnitlige værdier var et godt stykke over det normale henvisning, gennem 5 års opfølgning. TRAb værdier i de tre grupper var ikke var anderledes før behandling, men signifikant forskellig efter 6, 12, 24, 36, 48 og 60 måneder.

 

Det gunstige resultat med hensyn til forsvinden af Trab efter medicinsk og kirurgisk behandling kan være blevet fremmet af udelukkelse af patienter med tidlig gentagelse af hyperthyroidisme efter kirurgi, og patienter, som ikke reagerer tilstrækkeligt på antithyroid medicinsk behandling.  Alle havde høje niveauer af TRAb før behandlingen og ingen eller kun ringe fald i TRAb værdier i løbet af medicinsk behandling.

 

Blandt de patienter, som responderede på medicinsk behandling, faldt TRAb niveauerne både hos dem, der var euthyroide og de som oplevede hyperthyreoidisme efter at have stoppet medicinsk behandling. Gennemsnitlige niveauer var signifikant højere ved 12 og 18 måneders behandling, og flere patienter var TRAb-positive op til 18 måneder i den gruppe, der senere udviklede hyperthyroidisme.

 

Konklusion

Medicinsk behandling og fjernelse af skjoldbruskkirtlen blev efterfulgt af en gradvis og parallel remission af TSH-receptor-autoimmunitet, med bortfaldet af TRAb fra serum i 70-80% af patienterne efter 18 måneder. Efter at have stoppet behandling, oplevede ca. 40% af de medicinsk behandlede patienter en reaktivering af TSH-receptor-autoimmunitet og blev hyperthyroide igen.

Radioaktivt jod behandling førte til et års forværring af autoimmunitet mod TSH receptoren, og remission af TSH receptor autoimmunitet, med forsvinden af ​​TRAb fra serum i de følgende år var betydeligt lavere, end med de andre typer af behandling.

 

Kilde:
http://www.eje-online.org
Uddrag, frit oversat af  Anett Kromann